Principais Novidades (Tabela 1 da Diretriz)

• Avaliação rotineira de capacidade funcional (subir 2 lances de escada) em cirurgias de risco intermediário/alto (Classe I).

• Avaliação de fragilidade em idosos para cirurgias intermediárias/altas, usando instrumento objetivo (Classe IIa).

• Indicações mais precisas de ECG, ecocardiograma e provas funcionais com imagem.

• Novas recomendações sobre manejo de anti-hipertensivos, antiplaquetários, anticoagulantes e betabloqueadores no perioperatório.

• Uso de biomarcadores (BNP/NT-proBNP e troponina) em pacientes selecionados.

• Ênfase no Perioperative Risk Team (equipe multidisciplinar) para casos complexos.

Fluxo de Avaliação Pré-operatória (Figura Central)

1. Cirurgia de emergência? → Prossiga com monitorização e estratégias de redução de risco.

2. Condição CV instável grave? (Tabela 2: SCA, IC descompensada, estenose valvar sintomática grave, arritmias graves, HAS > 180/110 mmHg etc.) → Estabilizar primeiro e adiar cirurgia eletiva.

3. Estimativa de risco usando algoritmos:

• RCRI (Índice de Risco Cardíaco Revisado – Lee) ou

• AUB-HAS2 (mais recente).

• Em cirurgia vascular arterial → preferir VSG-CRI.

4. Classificação de risco:

• Baixo: RCRI 0-1 ou AUB-HAS2 0-1

• Intermediário: RCRI 2 ou AUB-HAS2 2-3

• Alto: RCRI ≥3 ou AUB-HAS2 ≥4

5. Avaliar capacidade funcional + fragilidade (em idosos).

6. Solicitar exames complementares apenas se alterarem a conduta (ver Figura 1 da Diretriz):

• ECG: indicado em risco intermediário/alto, diabetes, obesidade, idade >40 anos etc.

• Ecocardiograma: IC suspeita/conhecida, valvopatia, transplante hepático.

• Provas funcionais com imagem: baixa capacidade funcional + risco intermediário/alto quando o resultado pode mudar a conduta.

Risco Intrínseco da Cirurgia (Tabela 3)

• Baixo (<1%): procedimentos dentários, oftalmológicos, dermatológicos, mama, tireoide etc.

• Intermediário (1-5%): intraperitoneal, intratorácica não major, cabeça/pescoço, urológica/ginecológica major, transplante renal.

• Alto (>5%): aorta e vascular major, esofagectomia, pneumectomia, transplante hepático/pulmonar, cistectomia etc.

Condições com Aspectos Específicos

• Hipertensão arterial: evitar hipotensão perioperatória; pode manter a maioria dos anti-hipertensivos (incluindo IECA/BRA em casos selecionados).

• Procedimentos de baixo risco (odontológicos, dermatológicos, endoscópicos, oftalmológicos): geralmente não exigem avaliação CV adicional; manter antiplaquetários/anticoagulantes na maioria dos casos.

• Doença valvar: estenose aórtica/mitral grave sintomática → tratar antes da cirurgia não cardíaca.

• Transplante de órgãos (fígado e rim): avaliação CV estruturada, incluindo cateterismo cardíaco direito quando PSAP elevada.

Medidas para Redução de Risco CV

• Betabloqueadores: manter se em uso crônico (Classe I).

• Estatinas: manter ou iniciar se houver indicação clínica (DAC, AVC, DAP, diabetes).

• Antiplaquetários: recomendações detalhadas para monoterapia e dupla antiagregação (DAP); usar teste de agregabilidade quando possível para encurtar suspensão.

• Anticoagulação: protocolos claros para varfarina e DOACs (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana) com tempo de suspensão conforme risco hemorrágico.

• Revascularização miocárdica: intervalos mínimos recomendados após ICP ou CRM antes de cirurgia não cardíaca (ex.: ≥6 meses após ICP eletiva em muitos casos).

• Profilaxia de endocardite: atualizada conforme tipo de procedimento.

Biomarcadores

• Peptídeos natriuréticos (BNP/NT-proBNP): em pacientes >65 anos ou 45-64 anos com DCV ou fatores de risco.

• Troponina ultrassensível: monitorização pós-operatória em pacientes de risco intermediário/alto (especialmente em UTI).

Diagnóstico e Tratamento de Complicações

• Injúria/Infarto Miocárdico Perioperatório (PMI/IAM): definição baseada em delta de troponina; otimizar causas secundárias (anemia, taquicardia, hipotensão).

• Fibrilação atrial nova: avaliar anticoagulação de longo prazo conforme CHA₂DS₂-VASc.

• Tromboembolismo venoso: preferência por HBPM ou fondaparinux em casos estáveis.

Recomendações Gerais

• A maioria das cirurgias é de baixo risco → avaliação CV mínima.

• Exames complementares só quando mudam a conduta ou otimizam o paciente.

• Decisões complexas → discutir em Perioperative Risk Team (cardiologista + cirurgião + anestesista + outros especialistas).

• O objetivo final é equilibrar risco CV × benefício da cirurgia, evitando atrasos desnecessários.

Essa diretriz reforça a abordagem individualizada, multidisciplinar e baseada em evidência, com forte ênfase em não realizar exames de rotina em pacientes de baixo risco.