Principais Novidades (Tabela 1 da Diretriz)
• Avaliação rotineira de capacidade funcional (subir 2 lances de escada) em cirurgias de risco intermediário/alto (Classe I).
• Avaliação de fragilidade em idosos para cirurgias intermediárias/altas, usando instrumento objetivo (Classe IIa).
• Indicações mais precisas de ECG, ecocardiograma e provas funcionais com imagem.
• Novas recomendações sobre manejo de anti-hipertensivos, antiplaquetários, anticoagulantes e betabloqueadores no perioperatório.
• Uso de biomarcadores (BNP/NT-proBNP e troponina) em pacientes selecionados.
• Ênfase no Perioperative Risk Team (equipe multidisciplinar) para casos complexos.
Fluxo de Avaliação Pré-operatória (Figura Central)
1. Cirurgia de emergência? → Prossiga com monitorização e estratégias de redução de risco.
2. Condição CV instável grave? (Tabela 2: SCA, IC descompensada, estenose valvar sintomática grave, arritmias graves, HAS > 180/110 mmHg etc.) → Estabilizar primeiro e adiar cirurgia eletiva.
3. Estimativa de risco usando algoritmos:
• RCRI (Índice de Risco Cardíaco Revisado – Lee) ou
• AUB-HAS2 (mais recente).
• Em cirurgia vascular arterial → preferir VSG-CRI.
4. Classificação de risco:
• Baixo: RCRI 0-1 ou AUB-HAS2 0-1
• Intermediário: RCRI 2 ou AUB-HAS2 2-3
• Alto: RCRI ≥3 ou AUB-HAS2 ≥4
5. Avaliar capacidade funcional + fragilidade (em idosos).
6. Solicitar exames complementares apenas se alterarem a conduta (ver Figura 1 da Diretriz):
• ECG: indicado em risco intermediário/alto, diabetes, obesidade, idade >40 anos etc.
• Ecocardiograma: IC suspeita/conhecida, valvopatia, transplante hepático.
• Provas funcionais com imagem: baixa capacidade funcional + risco intermediário/alto quando o resultado pode mudar a conduta.
Risco Intrínseco da Cirurgia (Tabela 3)
• Baixo (<1%): procedimentos dentários, oftalmológicos, dermatológicos, mama, tireoide etc.
• Intermediário (1-5%): intraperitoneal, intratorácica não major, cabeça/pescoço, urológica/ginecológica major, transplante renal.
• Alto (>5%): aorta e vascular major, esofagectomia, pneumectomia, transplante hepático/pulmonar, cistectomia etc.
Condições com Aspectos Específicos
• Hipertensão arterial: evitar hipotensão perioperatória; pode manter a maioria dos anti-hipertensivos (incluindo IECA/BRA em casos selecionados).
• Procedimentos de baixo risco (odontológicos, dermatológicos, endoscópicos, oftalmológicos): geralmente não exigem avaliação CV adicional; manter antiplaquetários/anticoagulantes na maioria dos casos.
• Doença valvar: estenose aórtica/mitral grave sintomática → tratar antes da cirurgia não cardíaca.
• Transplante de órgãos (fígado e rim): avaliação CV estruturada, incluindo cateterismo cardíaco direito quando PSAP elevada.
Medidas para Redução de Risco CV
• Betabloqueadores: manter se em uso crônico (Classe I).
• Estatinas: manter ou iniciar se houver indicação clínica (DAC, AVC, DAP, diabetes).
• Antiplaquetários: recomendações detalhadas para monoterapia e dupla antiagregação (DAP); usar teste de agregabilidade quando possível para encurtar suspensão.
• Anticoagulação: protocolos claros para varfarina e DOACs (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana) com tempo de suspensão conforme risco hemorrágico.
• Revascularização miocárdica: intervalos mínimos recomendados após ICP ou CRM antes de cirurgia não cardíaca (ex.: ≥6 meses após ICP eletiva em muitos casos).
• Profilaxia de endocardite: atualizada conforme tipo de procedimento.
Biomarcadores
• Peptídeos natriuréticos (BNP/NT-proBNP): em pacientes >65 anos ou 45-64 anos com DCV ou fatores de risco.
• Troponina ultrassensível: monitorização pós-operatória em pacientes de risco intermediário/alto (especialmente em UTI).
Diagnóstico e Tratamento de Complicações
• Injúria/Infarto Miocárdico Perioperatório (PMI/IAM): definição baseada em delta de troponina; otimizar causas secundárias (anemia, taquicardia, hipotensão).
• Fibrilação atrial nova: avaliar anticoagulação de longo prazo conforme CHA₂DS₂-VASc.
• Tromboembolismo venoso: preferência por HBPM ou fondaparinux em casos estáveis.
Recomendações Gerais
• A maioria das cirurgias é de baixo risco → avaliação CV mínima.
• Exames complementares só quando mudam a conduta ou otimizam o paciente.
• Decisões complexas → discutir em Perioperative Risk Team (cardiologista + cirurgião + anestesista + outros especialistas).
• O objetivo final é equilibrar risco CV × benefício da cirurgia, evitando atrasos desnecessários.
Essa diretriz reforça a abordagem individualizada, multidisciplinar e baseada em evidência, com forte ênfase em não realizar exames de rotina em pacientes de baixo risco.
